Interview: Annemarie Wensing over HIV-resistentie
HIV-resistentie komt in Nederland steeds minder voor. Desalniettemin blijft resistentie een probleem, zowel in Nederland als in de rest van de wereld. Dr. Annemarie Wensing, viroloog bij het UMC Utrecht, vertelt ons over het ontstaan van resistentie en hoe hiermee om wordt gegaan in de behandeling.
Kunt u iets vertellen over uw achtergrond?
Tijdens mijn opleiding tot arts kreeg ik interesse in het HIV-virus. Toen ik uiteindelijk als internist-infectioloog werkte, merkte ik dat ik erg geïnteresseerd was in het pathogeen en met name de resistentie-ontwikkeling van HIV. Daarnaast vond ik onderzoek doen erg leuk en ben ik uiteindelijk onderzoek gaan combineren met de klinische virologie.
Wat vind u zo interessant aan het HIV-virus?
Het interessante van virussen vind ik dat er sprake is van evolutie in een notendop. Je kunt bij virussen de evolutionaire processen snel bestuderen. Het bijzondere aan HIV vind ik dat de evolutie heel snel gaat en dat de maatschappelijke effecten erg omvangrijk zijn.
U bent mede-oprichter van de European Society for Translational Antiviral Research en u bent actief betrokken bij het in kaart brengen van de HIV-resistentie in Europa. Kunt u wat meer vertellen over de mechanismen van HIV-resistentie en uw werk?
Ik heb met de groep gekeken naar de overdracht van resistente HIV-virussen. Daarnaast kijken we nu naar transmissienetwerken, risicofactoren en mechanismen van resistentie. Verder houden we ons bezig met de accumulatie van resistentie in met name Afrika.
In de loop der jaren hebben we gezien dat er een aantal problemen zijn die met resistentie te maken hebben. Resistentie is voor een belangrijk deel gerelateerd aan therapietrouw. Als de medicatie niet of niet juist wordt geslikt, krijgt het virus de mogelijkheid om een resistente versie te ontwikkelen en deze te vermenigvuldigen. Daarnaast hebben de artsen, omdat er steeds minder sprake is van resistentie in Nederland, steeds minder kennis over de patronen van resistentie-evolutie. Deze kennis is nodig om de resistenties goed in te kunnen schatten en erop in te kunnen spelen. Daarop aanvullend blijven ook baselineresistentie, wat met name speelt onder mannen die seks hebben met mannen, en onvoldoende monitoring, zoals dit bijvoorbeeld voorkomt in Afrika, een groot probleem. Nu wordt er in Afrika, als er al virologische monitoring is, alleen gekeken naar de virale lading van de patiënt en wordt er gewisseld van medicijn als deze te hoog is. Ongeacht of er sprake is van resistentie of lage therapietrouw. Hierdoor kan de patiënt later in de problemen komen omdat er te snel geswitcht wordt naar de tweedelijnstherapie, die over het algemeen ook meer bijwerkingen geeft. Ook kan de tweedelijnstherapie niet goed afgestemd worden op de resistentieprofielen waardoor er op de langere termijn minder opties zijn. Meer uitgebreide monitoring kan dit voorkomen.
In Nederland is de resistentie gelukkig goed onder controle, omdat we goed monitoren, gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen hebben en we therapieën hebben die afgestemd zijn op de patiënt. Dit alles zorgt ervoor dat de patiënten een hoge suppressie hebben en als het fout gaat zijn we er zo vroeg bij dat we ook maar weinig accumulatie van resistentie zien.
Wat zijn, naast verminderde therapietrouw, mogelijke oorzaken van resistentie?
Naast verminderde therapietrouw, zijn ook interacties met andere medicijnen een belangrijke oorzaak. Aangezien de combinaties van medicijnen niet eindeloos zijn, is het daarom in beide gevallen ontzettend belangrijk dat de patiënt voldoende therapietrouw is en al het medicijngebruik aan zijn behandelaar meldt.
Zijn resistente virussen ook overdraagbaar?
Ja, resistente virussen zijn ook overdraagbaar, hoewel de kans wel kleiner is. Ze zijn namelijk niet alleen minder fit in het zich vermenigvuldigen, maar ze zijn ook minder in staat om nieuwe infecties tot stand te brengen. Er zijn echter bepaalde resistentiepatronen die compenseren voor het verlies in fitheid en virussen met die patronen blijken goed overdraagbaar te zijn; het feit dat in Europa 10% en in Amerika 20% van de therapienaïeve patiënten een resistent virus draagt, geeft duidelijk aan dat deze virussen daadwerkelijk overgedragen kunnen worden.
In het interview met Loek Elsenburg (klik hier) hebben we gesproken over het aantal bezoeken van de patiënten dat momenteel afneemt. Denkt u dat hierdoor meer resistentie kan ontstaan?
We hebben in Nederland een populatie die al lang behandeld wordt. Als zij de routine en discipline hebben om hun medicijnen goed te kunnen slikken, voorzie ik geen problemen voor de resistentie. Maar je moet heel goed oppassen in de eerste periode van de infectie. In Afrika hebben we namelijk gezien dat het niet goed gaat als je dan niet monitort.
Hoe helpt de kennis over medicijnresistentie die inmiddels is opgebouwd de patiënten en behandelteams bij het verder optimaliseren van de behandeling?
We hebben inmiddels veel kennis opgedaan, waardoor we in Nederland een hoge suppressie van het HIV-virus halen in de tweedelijnstherapie. Dit komt onder andere omdat die therapie bij ons altijd mede op basis van de resistentiepatronen wordt gekozen. Daarnaast weten we inmiddels dat het belangrijk is om slim gebruik te maken van medicijnen, waardoor er meer medicijncombinaties mogelijk zijn.
Komt er bij de behandeling van co-infecties met HIV en hepatitis B (HBV) en hepatitis C (HCV) ook resistentie voor?
Ja, dit geldt voor zowel HBV als HCV. Bij HCV is het behandeltraject door de nieuwe medicijnen inmiddels flink verkort, waardoor ook de kans op resistentie kleiner is. Maar als men de medicijnen niet goed inneemt of de verkeerde combinatie gebruikt (HCV-medicijnen en HIV-remmers werken niet altijd goed samen), dan is er een groot gevaar voor resistentie. Bij HBV gaat de resistentie-ontwikkeling een stuk langzamer, mede omdat het een DNA-virus is.
Het is echter niet zo dat er meer of minder resistenties voorkomen bij HIV co-geïnfecteerden dan bij mono-geïnfecteerden, maar het geheel is wel een stuk complexer. De artsen moeten voor de behandeling beide infecties goed kunnen overzien, aangezien HIV-medicatie interacties kan hebben met HCV-middelen. Daarom worden co-geïnfecteerde patiënten vaak gezien door infectiologen, die het geheel kunnen overzien. Daarnaast worden de patiënten op multidisciplinaire wijze besproken, en dat is vrij uniek. In bijna elk ziekenhuis zitten infectiologen, virologen, apothekers en HIV-verpleegkundigen bij elkaar om een nieuwe therapie te kiezen voor patiënten bij resistenties van zowel HIV mono- als co-geïnfecteerde personen. Bij die laatste groep patiënten is overleg met de MDL-arts of hepatoloog natuurlijk ook heel belangrijk.
Op welke manier helpt SHM u bij uw onderzoek en uw werk?
Het overzicht dat SHM geeft van de individuele patiënten speelt een belangrijke rol binnen mijn werk. Ik kan zien welke medicijnen er geprobeerd zijn en wat er aan toxiciteit is geweest. Ook als er geen resistentiebepalingen zijn geweest, is het nog wel te achterhalen of er mogelijk selectie van resistentie is geweest op basis van het viraleladingpatroon. Ik vind eigenlijk dat je zonder dit overzicht bij patiënten met een lange historie geen goede keuze kunt maken voor een therapie-switch; er is dus echt een patiëntenbelang bij de data van SHM. Daarnaast zijn we ook sinds kort op wetenschappelijk niveau gaan samenwerken. SHM draagt nu bij aan het in kaart brengen van de HIV-resistentie in Europa en zijn we bezig om de resistentiedata beter beschikbaar te maken in de database van SHM.
Ik hoop dat de samenwerking met SHM in de toekomst blijft bestaan. De informatie die daaruit komt is en blijft heel belangrijk. Een van de redenen waarom de HIV-zorg in Nederland zo goed is, is omdat we de geschiedenis van patiënten zo mooi in kaart kunnen brengen. Daar speelt SHM een cruciale rol in.