Interview met NCHIV-spreker Jean-Michel Molina

Jean-Michel Molina.JPGJean-Michel Molina is Professor in infectieziekten bij de Universiteit van Paris Diderot, Frankrijk. Daarnaast is hij hoofd van de afdeling Infectieziekten bij het Saint-Louis ziekenhuis in Parijs, Frankrijk. Zijn primaire klinische onderzoeksfocus ligt bij de behandeling van HIV-infecties. Prof. Molina onderzoekt tevens de medische preventie van HIV-infecties en hij is de hoofdonderzoeker van de ANRS-IPERGAY-trial, dat het gebruik van pre-exposure prophylaxis (PrEP) met TDF/FTC in homoseksuele mannen beoordeelt. De resultaten van de IPERGAY-trial zijn gepresenteerd tijdens CROI 2015.

Prof. Molina werkt in het HIV-veld sinds de start van de Europese HIV-epidemie, die in het begin van de jaren ’80 begon. Sinds die tijd heeft prof. Molina de focus meerdere malen zien verschuiven; van het aanpakken van AIDS-gerelateerde infecties tot de behandeling van HIV met antiretrovirale medicijnen. Daarnaast houdt hij zich nu ook bezig met de preventie van HIV. Nu de behandeling van HIV zeer effectief is -als de medicijnen goed genomen worden- en de genezing van HIV nog ver weg lijkt te zijn, vond prof. Molina het tijd worden om zich te focussen op onderzoek met betrekking tot de preventie van HIV. “Als we HIV nog niet kunnen genezen, is preventie net zo belangrijk. Bij iedere patiënt waarin we HIV kunnen voorkomen, is het alsof we deze patiënt genezen van HIV.” Hij vertelt hoe het voor hem was om iedere week nieuwe, jonge patiënten in zijn kliniek terecht te zien komen voor een HIV-behandeling. Dit heeft hem ertoe aangezet om meer betrokken te raken bij de preventie van HIV en om de manier waarop mensen denken over preventie, te willen veranderen.

Aangezien meer dan 40% van de 6.000 nieuwe HIV-diagnoses ieder jaar in Frankrijk voorkomt in mannen die seks hebben met mannen (MSM), is de IPERGAY-studie van prof. Molina zich gaan richten op deze groep. In eerste instantie kreeg het project veel kritiek van de homo-community en het medische veld over zich heen. Maar, zoals hij zegt, de resultaten van de IPERGAY-studie heeft iedereen van gedachten doen veranderen. “Zelfs op overheidsniveau is het duidelijk geworden dat dit een belangrijke methode is om het aantal nieuwe infecties in Frankrijk, en in het bijzonder in Parijs, terug te dringen. Van de IPERGAY-studie hebben we geleerd dat allereerst de incidentie van HIV-infecties in deze hoog-risico individuen veel hoger is dan we dachten, met name in Parijs in vergelijking tot andere steden in Frankrijk. We hebben ons daarnaast ook gerealiseerd hoe krachtig deze methodes kunnen zijn en hoe belangrijk het is dat de community betrokken is. Dit partnerschap met de community was cruciaal in het succes van de studie”, aldus Molina.

Nadat de resultaten van de IPERGAY-studie waren gepubliceerd, kwamen de zorgen over de ‘on-demand’ (zo nodig)-dosering van PrEP. Molina beweert echter dat het verschil tussen on-demand en dagelijkse dosering niet langer belangrijk is: “Sommige mensen zullen beter af zijn met dagelijks gebruik; anderen met periodiek gebruik. Uiteindelijk is het hetzelfde medicijn, maar onze resultaten bieden meer flexibiliteit met minder problemen in therapietrouw. Mensen zijn daardoor wellicht meer bereid om het te gebruiken. Door de IPERGAY-resultaten hebben we nu meer opties en is PrEP aantrekkelijker geworden.” Hij vertelt verder dat in de IPERGAY-trial 100% van de individuen op behandeling van PrEP geen infectie heeft opgelopen. De enige twee nieuwe infecties die zijn gezien tijdens de studie, kwamen voor in personen die na 18 maanden PrEP met het medicijn gestopt zijn. Naar Molina’s mening blijft on-demand PrEP de toekomst: “Er is nu een periode aangebroken waarin we vooruit bewegen en niet meer terug kunnen naar de oude situatie. We hebben de deur geopend naar de on-demand-dosering en we gaan weg van de dagelijkse doseringen.”

Andere bezwaren tegen het gebruik van PrEP omvatten onder andere het argument dat mensen nu te makkelijk gaan denken over het gebruik van PrEP en condooms. Prof. Molina geeft toe dat dit een zorg was. Maar gezien het feit dat niet iedereen ervoor kiest om een condoom te gebruiken, gelooft hij dat PrEP beschikbaar gemaakt zou moeten worden voor alle individuen met een hoog risico, als een manier om ze te beschermen tegen het oplopen van een HIV-infectie. “PrEP is even, al dan niet meer, effectief in het voorkomen van HIV-infecties als condooms”, zegt prof. Molina. Hij vergelijkt het met het voorkomen van zwangerschappen: “Vandaag de dag kunnen mensen kiezen tussen een condoom en de anticonceptiepil. Het zou net zo kunnen zijn met HIV – je kunt een condoom gebruiken of PrEP slikken. Dat betekent niet dat condooms niet gebruikt zouden moeten worden. En daarnaast zullen we moeten afwachten wat de consequenties zullen zijn van minder condoomgebruik, zoals een verhoging van het aantal SOA’s. Desalniettemin is het eventuele verminderde condoomgebruik geen goed argument tegen het beschikbaar maken van PrEP.”

Prof. Molina vertelt dat de resultaten van de Europese studies een belangrijke verandering hebben gesignaleerd in de manier waarop mensen denken over PrEP. Het heeft andere landen, waaronder de VS, waar het medicijn al is goedgekeurd voor dit soort gebruik, doen realiseren dat PrEP de toekomst heeft. “Overal zijn mensen nu meer bereid om het te gebruiken, meer artsen zijn bereid om demonstratieprojecten op te zetten en meer mensen willen toegang tot de medicijnen. Ik denk dat je wel kunt zeggen dat PrEP een effectieve manier is voor de preventie van HIV.”

Sinds het succes van de studie zijn alle deelnemers van de IPERGAY-studie overgestapt op PrEP en het team hoopt in het begin van 2016 met de resultaten hiervan te kunnen komen. Daarnaast zou de aanvraag voor de registratie voor het gebruik van Truvada als PrEP voor het einde van dit jaar ingediend moeten zijn. De vraag blijft echter hoe het wordt gefinancierd. Desondanks zegt professor Molina dat kosten geen barrière zouden moeten vormen om een middel als PrEP beschikbaar te stellen bij degenen die het nodig hebben.  Hij legt hierbij de nadruk op het feit dat er per land moet worden bekeken, in samenwerking met volksgezondheidsdeskundigen, wie PrEP kan gaan voorschrijven en in welke situaties dit gaat gebeuren. “Het is iets nieuws, dus je moet mensen zoals verpleegkundigen en patiënten trainen en leren hoe ze het middel goed moeten gebruiken. Bij PrEP zal het waarschijnlijk net zo werken als bij een nieuwe HIV-behandeling, je moet de patiënten en behandelaren scholen. Zodra ze eraan gewend zijn kunnen ze het waarschijnlijk verder zelf doen. Toch moet je mensen blijven volgen, zoals we doen met HIV-infecties. Het is namelijk nog steeds een behandeling en je moet eventuele bijwerkingen blijven monitoren”, legt prof. Molina uit.

Professor Molina denkt dat het tijd is voor actie, omdat volgens hem mensen PrEP met elkaar gaan delen of het online bestellen zonder goede monitoring. “We hebben te lang gewacht. We hebben het bewijs; er is geen noodzaak voor discussie en we hoeven niet te wachten op studies die moeten laten zien dat het werkt. De discussie zal zich nu moeten focussen op hoe PrEP geïmplementeerd moet worden. En snel ook, want het zou zonde zijn als dit middel niet aan mensen gegeven kan worden die gevaar lopen. We willen dat mensen PrEP goed gebruiken, met de juiste dosis en met de juist monitoring”.