Interview met NCHIV-spreker Dan Kuritzkes: Treatment for HIV: new drugs and strategies
Professor Dan Kuritzkes is Professor of Medicine and Chief, Division of Infectious Diseases, bij Brigham and Women’s Hospital in Boston, USA. Hij sprak over nieuwe medicijnen en behandelstrategieën voor HIVop de 8th Netherlands Conference on HIV Pathogenesis, Epidemiology, Prevention and Treatment. In dit interview legt Professior Kuritzkes uit wat hem aantrok aan het HIV-veld en hij vertelt over zijn ideeën over de toekomst van HIV-behandelingen.
Kunt u ons wat vertellen over het werk dat u doet en waarom u infectieziekten en HIV koos om in te gaan werken?
Als geneeskundestudent had ik al een interesse in microbiologie en daarom ging mijn klinische training vrij natuurlijk over in een blijvende interesse in infectieziekten. Het leek mij het meest interessante deel van de geneeskunde aangezien het niet beperkt is tot een specifiek orgaansysteem, maar echt alle delen van het lichaam en allerlei interessante ziekten omvat. Destijds werd AIDS net voor het eerst beschreven. Het was zelfs zo dat tijdens mijn 4eleerjaar infectieziekten, toen ik coschappen liep in het Massachusetts General Hospital, we net het derde of vierde AIDS-geval hadden in ons ziekenhuis. Achteraf bleek dat David Ho net begonnen was als fellow waar Martin Hirsch de behandeld arts was; echt het begin dus. Natuurlijk heeft David uiteindelijk geweldige dingen gedaan en heeft ook Martin enorme bijdragen geleverd. De andere beginnend arts in het team van Martin was Wayne Shandera, co-auteur van het CDC-rapport over pneumocystose onder homomannen in Los Angeles. Hij was net teruggekomen vanuit de CDC om een training te volgen in infectieziekten. Terugkijkend was het echt een heel bijzondere samenloop van mensen. Infectieziekten hadden dus echt mijn volledige aandacht en ik besloot destijds dat de grootste noodzaak en interessantste mogelijkheden en werkzaamheden lagen op het gebied van AIDS en HIV-infectie. De unieke combinatie van zeer interessante biologie, enorm belangrijk klinisch werk en maatschappelijke, politieke en sociale thema’s die bij AIDS speelden, maakten het een fascinerend en belangrijk vakgebied om in te werken.
We hebben al een lange weg achter de rug als het gaat om medicijnen tegen HIV. Wat denkt u dat de volgende stap zal zijn?
Ik denk dat de volgende grote ontwikkeling gaat plaatsvinden op het gebied van langwerkende regimes, die minder vaak toegediend hoeven te worden; hopelijk zal dit maandelijks of misschien zelfs driemaandelijks zijn. Op dit moment is er zeker één middel waarvan verwacht wordt dat het om de drie maanden toegediend kan worden (cabotegravir, een integraseremmer die vroeger GSK 744 heette), maar dat ene medicijn maakt nog geen regime. Er is nog een tweede medicijn dat waarschijnlijk maandelijks toegediend kan worden: de nano-formulatie van rilpivirine. Uiteindelijk denk ik dat het belang van deze langwerkende regimes tweeledig is. Ten eerste kunnen ze erg nuttig zijn bij de preventie van HIV. Daarnaast kunnen ze ook goed gebruikt worden voor onderhoudstherapie en helpen bij het overwinnen van uitdagingen die therapietrouw op de lange termijn met zich meebrengen. Bovendien kunnen ze in de juiste setting erg goed bruikbaar zijn in het bieden van effectieve behandeling van moeilijk behandelbare populaties, zoals mensen die moeite hebben met het dagelijks innemen van pillen of het regelmatig bezoeken van de dokter.
Ziet u, als behandelend HIV-arts in de Verenigde Staten, belangrijke verschillen tussen de USA en West-Europa op het gebied van patiëntpopulaties en behandelstrategieën?
Ik denk niet dat er enorme verschillen zijn. In beide gevallen wordt de epidemie overwegend, maar niet uitsluitend, in stand gehouden door mannen die seks hebben met mannen (MSM). In de Verenigde Staten zijn de demografische kenmerken van de epidemie aan het verschuiven: Afro-Amerikaanse MSM worden een steeds belangrijker onderdeel van de epidemie, zeker wanneer het gaat om nieuwe infecties. Daarnaast zien we ook onder heteroseksuelen een grotere verspreiding van HIV. Dat terwijl in Europa immigranten een grote rol spelen bij de verspreiding. Het lijkt alsof er bijna twee, misschien zelfs drie, epidemieën in Europa zijn: onder MSM, onder injecterende drugsgebruikers en onder immigranten. Verder zijn in Europa, bij de meeste landen, de zorgsystemen vaster en uniformer dan in de Verenigde Staten. Maar ik zie geen echt belangrijke verschillen.
Op het gebied van behandeling, is het meer of minder op een lijn?
Ja, ik denk dat de behandelingsrichtlijnen, die zijn samengesteld door verschillende organisaties in de Verenigde Staten en verschillende groepen in Europa, steeds meer gelijk worden aan elkaar. Er zijn nog steeds wat filosofische verschillen over wanneer er precies gestart moet worden met een behandeling. De richtlijnen van de Verenigde Staten geven nu aan dat de behandeling direct gestart moet worden bij iedereen met een HIV-infectie, die bereid is om behandeld te worden. Daarentegen zijn sommige van de richtlijnen in Europa conservatiever over het starten van de behandeling, in afwachting van de resultaten van de START-studie. Maar uiteindelijk is iedereen het erover eens dat doorlopende virale replicatie schadelijk en behandeling bevorderlijk is.
Tot slot, hoe wordt er in de Verenigde Staten gekeken naar het concept van preventief behandelen? En wat is uw persoonlijke visie daarop?
Men is ervan overtuigd dat de behandeling van een geïnfecteerd persoon een effectieve manier is om het verspreiden van de infectie te voorkomen. Het enige discussiepunt is nu hoe je het beste preventieve behandeling in kunt zetten. De vraag is bijvoorbeeld: hoe vind en verwijs je mensen door die geïnfecteerd zijn, maar nog geen diagnose hebben gehad en ook nog niet behandeld zijn? Dit zijn politieke en economische uitdagingen en geen fundamenteel wetenschappelijke verschillen. Daarom vind ik de discussies rondom preventief behandelen altijd erg interessant. Zelfs als er iemand is die niet overtuigd is van het feit dat er voordelen zijn verbonden aan het starten van de behandeling bij hoge CD4-aantallen, dan is er waarschijnlijk wel een voordeel voor de volksgezondheid om dit te doen; wat het argument tegen het vroegtijdig starten van de behandeling weer ontkracht.
Moeten we meer investeren in het veranderen van gedragspatronen?
Er is in de afgelopen drie decennia al een hoop werk gedaan op het gebied van risicovermindering van de epidemie. Daar is een hoop vooruitgang in geboekt, zeker als het gaat om het promoten van het gebruik van condooms bij MSM en heteroseksuelen en het uitlichten van risicovol gedrag zoals het uitwisselen van naalden onder drugsgebruikers. Tegelijkertijd pakken we ook het gedrag aan dat in de aard van de mens zit, wat ontzettend moeilijk te veranderen is op de lange termijn. Het is dus niet zo dat mensen een voorstander zijn van een biomedische benadering boven een gedragsmatige aanpak, maar uit de empirische gegevens blijkt dat biomedische interventies door middel van preventieve behandeling een veel groter effect hebben dan alle gedragsinterventies.
