Interview met Jan van Bergen: HIV voor de huisarts
Jan van Bergen is bijzonder hoogleraar HIV en soa in de eerste lijn aan de Faculteit der Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam (AMC-UvA) en werkt daarnaast als huisarts in de Amsterdamse Bijlmer. We spreken hem over de rol van de huisarts in de HIV-wereld en zijn visie op de ideale werkwijze voor huisartsen bij het opsporen van HIV-infecties.
Mijn oorsprong in de HIV- en soa-wereld ligt in de tropen. Ik heb als tropenarts gewerkt in Nicaragua en Afrika en daar ben ik met HIV en andere soa’s in aanraking gekomen. De problematiek rondom met name de gewone soa was daar heel groot; uit een studie van de Wereldbank bleek dat het in die tijd zelfs de belangrijkste ziekte- en doodsoorzaak voor vrouwen in ontwikkelingslanden was. Ik ben vervolgens naar de London School of Hygiene and Tropical Medicine gegaan. Daar heb ik me verder verdiept in HIV en soa’s. Ik heb onderzocht wat de rol van soa’s in de HIV-transmissie is en in hoeverre we de soa-bestrijding beter en gedegener aan konden pakken.
Na een tijdje had ik genoeg van het op en neer reizen en wilde ik in Nederland aan de slag gaan. Aangezien ik het toch leuk vond om wat met mijn affiniteit voor HIV en soa’s te blijven doen, ben ik als huisarts gaan werken in een gezondheidscentrum in de Amsterdamse Bijlmer. 75-80% van mijn patiënten is Surinaams, Antilliaans of Ghanees en dat maakt het voor mij interessant. De oorsprong van mijn interesse in HIV en soa’s ligt bij de gebieden waar deze mensen vandaan komen en daarnaast komen HIV-infecties en andere soa’s bij deze groepen vaker voor.
Wanneer er een HIV-infectie wordt geconstateerd, komt de patiënt in het HIV-behandelproces terecht. Wat is precies de rol van de huisarts hierin?
Ik denk dat de huisarts met name heel belangrijk is in het opsporen van de HIV-infectie. Meer dan 30% van de HIV-infecties wordt namelijk ontdekt door een test bij de huisarts. Het aandeel van de huisarts in het geheel is daarmee vrij groot. Naast het opsporen van de infecties speelt de huisarts op dit moment slechts een geringe rol in de HIV-zorg.
Ik zie wel dat in de toekomst de rol van de huisarts binnen het behandelproces groter wordt. De behandeling is in de afgelopen jaren een stuk eenvoudiger geworden en in ontwikkelingslanden wordt de behandeling al uitgevoerd door zogenoemde ‘health assistants’; ik zie geen reden waarom een huisarts in Nederland dit niet zou kunnen doen als elders lager opgeleiden dit ook al doen. De substitutie van zorg in de diabetes is een mooi voorbeeld van de mogelijkheden die er zijn voor de HIV-zorg. Hoewel we daar nog niet zijn, denk ik wel dat dit zal gaan gebeuren. In mijn ogen is het ook wel belangrijk dat er meer contact met de huisarts komt, vooral omdat HIV-patiënten steeds ouder worden en de huisartsen toch in beeld komen bij de -al dan niet- HIV-gerelateerde ouderdomsziekten die deze mensen krijgen.
Nog steeds is naar schatting 24% van alle HIV-geïnfecteerden in Nederland niet op de hoogte van hun HIV-status. Wat kunnen huisartsen er volgens u aan doen om dit percentage te verlagen?
Ik vind het normaliseren van de HIV-test erg belangrijk. Niet alleen voor huisartsen, maar ook voor de patiënten. Er heerst onder de patiënten, met name bij bepaalde etnische groepen, nog een taboe rondom HIV. De drempel om een test te laten doen is dan heel hoog.
De huisarts zelf moet in mijn ogen niet alleen wachten op de vraag van de patiënt voor een HIV-test, maar zelf ook proactiever gaan testen. Het proactief testen is nu ook opgenomen in de herziene richtlijn voor huisartsen. Dit kan op verschillende manieren. De huisarts zou allereerst standaard een test moeten doen bij de indicatorziektes die kunnen wijzen op een HIV-infectie. En dat loont; mijn promovendus, Ivo Joore, heeft onderzocht hoe vaak mensen bij de dokter zijn geweest voordat ze hun HIV-diagnose kregen, dat is bijna elk jaar. In 60% van die gevallen zijn ze in de vijf jaar voorafgaand aan de diagnose bij de huisarts geweest met een indicatorziekte. We hadden toen dus al kunnen weten dat het om HIV ging, als er gelijk getest was. Wanneer het gaat om risicogroepen kun je als huisarts ook zelf proactief een HIV-test aanbieden. Vooral bij mensen uit HIV-endemische gebieden is dit belangrijk, omdat meer dan 60% van hen te laat in zorg komt met een CD4-getal beneden de 350. Met alle gevolgen van dien.
Daarnaast kan de huisarts bij standaard bloedonderzoek bij patiënten uit HIV-endemische gebieden voorstellen om ook gelijk een HIV-test mee te nemen. Ik streef er zelf naar om mijn patiënten uit HIV-endemische gebieden in ieder geval één keer te laten testen. Ik denk dat deze manier van proactief testen net zo normaal moet worden als de diabetes-test bij Hindoestaanse personen die wordt gedaan om vroegtijdig suikerziekte onder deze risicogroep vast te stellen.
Een derde optie is het volgen van een nieuw opgezette richtlijn van het Britse National Institute For Clinical Excellence. Hierin staat dat je iedere patiënt bij het intakegesprek op HIV zou moet testen als de huisartsenpraktijk gevestigd is in een gebied waarbij de prevalentie meer dan 2 per 1000 is. Ik denk overigens dat het dan beter is dit te doen in het kader van een meer geïntegreerde gezondheidscheck op basis van risicoprofielen. Naast alle hart-, vaat en nierziekten waarop tegenwoordig getest wordt, kun je dan HIV- en hepatitis-testen gericht meenemen.
Hoe krijgt u de huisartsen zo ver om proactief te gaan testen?
Deze proactiviteit komt niet vanzelf tot stand. Daarvoor moet je de huisartsen in Nederland stimuleren en inlichten. Als voorzitter van de seksHAG -een huisartsenexpertgroep over soa, HIV en seksualiteit- ben ik met verschillende activiteiten bezig. We hebben een e-learningprogramma opgezet waarin we de huisartsen leren hoe en welke soa-test ze moeten doen en hoe belangrijk je als huisarts bent in het stellen van de juiste diagnose. Verder hebben we 1,5 jaar geleden de nieuwe standaard voor het soa-consult mee-ontwikkeld waarbij het (pro)actief testen op HIV en hepatitis ook daadwerkelijk vooraan staat. Nieuw in deze standaard is dat we nu meer bewijs hebben dat je als huisarts actiever een HIV- en hepatitis-infectie moet opsporen om tot een vroege behandeling te komen, wat zin heeft voor de patiënt en de gemeenschap, aangezien transmissie voorkomen kan worden. Uiteindelijk wil ik via de seksHAG zoveel mogelijk huisartsen en huisartsen in opleiding bereiken. Ook zij kunnen vervolgens hun kennis weer delen met collega’s. Zo blijft het balletje rollen.
Een tweede project dat deze proactiviteit moet stimuleren, is het H-TEAM-project (‘HIV Transmissie en Eliminatie in Amsterdam’). Het H-TEAM-project is opgezet met als doel om de HIV-incidentie omlaag te brengen, de prognose van HIV-geïnfecteerde individuen te verbeteren en de transmissie onder risicogroepen in Amsterdam terug te dringen. Alle betrokken partijen, van huisartsen tot de GGD en de HIV-internist zelf, zullen zich moeten inzetten om deze doelen te bereiken. Huisartsen en specialisten moeten proactiever testen, de GGD kan haar outreach-activiteiten uitbreiden en de HIV-internist moet de patiënt sneller op therapie zetten; oftewel een integrale aanpak om het aantal nieuwe infecties terug te dringen. Alle partijen zitten om tafel en nieuwe initiatieven rondom preventie worden gestart. Denk hierbij aan het trainen op het vroegtijdig herkennen van symptomen van een acute HIV-infectie door doelgroepen en een implementatie-onderzoek naar het verstrekken van PrEP.
De projecten van het H-TEAM zijn onlangs van start gegaan. Wat gebeurt daarin voor de Amsterdamse huisartsen?
Zelf zit ik in de projectgroep die zich bezighoudt met het actiever opsporen van HIV-infecties. Ook hier komt het stimuleren van proactiviteit van de huisarts, maar ook van specialisten in ziekenhuizen en het uitbreiden van de outreach-activiteiten door de GGD aan bod. We benadrukken met het H-TEAM bij de huisartsen dat het ontzettend belangrijk is om (pro)actiever te testen. Daarnaast gaan we meer aandacht besteden aan de nascholing van de Amsterdamse huisartsen en er komt een Diagnostisch Toets Overleg (DTO). Hierin krijgen de huisartsen spiegelinformatie over hun aanvraaggedrag rondom diagnostiek van soa’s en HIV. Over- en onderdiagnostiek worden besproken en huisartsen worden sensitief gemaakt voor het proactiever testen op HIV en het herkennen van mogelijke (acute) HIV-infecties.
Naast de huisartsen komen ook de specialisten uit de ziekenhuizen aan de beurt. Zij worden aangespoord om bij indicatorziektes een HIV-test te doen. We willen daarnaast ook de HIV-internisten inzetten als ambassadeurs in de Amsterdamse ziekenhuizen om de specialisten hiervoor aan te sporen. Verder gaan we in 2016 een gratis-HIV-test-week organiseren waarin in Amsterdam de hele week gratis getest wordt op HIV.
Hoe denkt u dat de toekomst van de HIV-zorg eruit ziet?
Ik denk dat het pallet aan zorg, dus preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding gaan verschuiven en dat een aantal taken rondom chronische zorg weer bij de huisarts terechtkomt. Zeker nu HIV ook een chronische ziekte is geworden. Verder zie ik veel verandering voor me op het digitale vlak. Voor de professionals gaat het dan om veranderingen in ‘clinician decision support systems’, dus consult-ondersteunende methodieken. We hebben nu wel een medicatiescherm en een ‘beslisboom’ die ons ondersteunt in diagnostiek en behandeling, maar deze schermen communiceren nu niet goed met elkaar. Voor de patiënt neemt maatwerk in de informatievoorziening via internet snel toe, maar ook de testmogelijkheden via internet bieden zich aan, zoals het doen van soa- en/of HIV-test met onze mobiele ‘smart’-telefoon. Er zijn al experimenten gaande met de Google Glass, waarbij een speekseltest via de bril wordt afgelezen, en apparaatjes waarmee je met de mobiele telefoon een eigen lab-test kunt doen.
Al met al zijn we al een heel eind gekomen maar er is nog zeker plek voor verbetering. Ik ben erg benieuwd wat de komende 10 jaar ons daadwerkelijk gaan brengen.