Aanpassingen richtlijnen NVHB na introductie ‘revolutionaire’, nieuwe hepatitis C-medicijnen

NVHB.jpgDe behandeling van hepatitis C (HCV) is in het afgelopen jaar drastisch veranderd met de komst van een aantal revolutionaire medicijnen. Deze medicijnen bieden nu een kortlopende en effectieve behandeling voor HCV, met slechts enkele bijwerkingen. Naar aanleiding van deze verandering heeft de NVHB de richtlijnen voor de behandeling van HIV/HCV co-infecties aangepast. We hebben met de voorzitter van de NVHB, dr.  Marc van der Valk, en voorzitter van de SHM hepatitiswerkgroep dr. Clemens Richter gesproken over deze veranderingen en de manier waarop de nieuwe medicijnen invloed hebben op de HIV/HCV co-geïnfecteerde populatie.

Verbeterde medicijnen
Sinds het einde van 2014 zijn sofosbuvir en simeprevir in Nederland beschikbaar. In maart dit jaar is daar daclatasvir bij gekomen . De beschikbaarheid van deze revolutionaire medicijnen zorgt ervoor dat een groot deel van de HCV-patiënten binnen slechts 12 of 24 weken succesvol van hun HCV-infectie af kan komen.

Beide behandelaren zijn ontzettend blij met de komst van de nieuwe HCV-medicijnen. Niet alleen is de behandeling van een HCV-infectie nu veel korter , ook de bijwerkingen zijn minimaal. Dr. Clemens Richter: “De bijwerkingen zijn niet te vergelijken met de bijwerkingen die we van combinaties met interferon kennen. Dit hoor ik niet alleen bij mijn eigen patiënten; in het hele land wordt hierover gesproken.” Dr. Van der Valk voegt toe: “Dat wat we nu zien is echt revolutionair en waanzinnig leuk om mee te maken. Je hebt mensen die na verschillende mislukte behandelingen al 10 jaar wachten op een behandeling die wel werkt. We weten uit onderzoek van SHM dat ongeveer 47% van de mensen met een HIV/HCV co-infectie al een keer behandeld is geweest zonder succes. Dat we nu die mensen iets kunnen bieden met nauwelijks bijwerkingen, dat is echt fantastisch!”.

De nieuwe medicijnen zijn echter nog niet voor iedereen beschikbaar. “Op dit moment is de interferon-vrije behandeling alleen nog te verkrijgen voor patiënten met  ernstige leverfibrose. Dit meten we met een fibroscan-apparaat, een elegante manier om de mate van fibrose te meten. Mensen die geen leverfibrose hebben kunnen we geen sofosbuvir voorschrijven, en aangezien sofosbuvir in alle combinatietherapieën zit, is er voor de patiënten zonder leverfibrose maar weinig mogelijk”,  legt dr. Marc van der Valk uit. “Ook zitten we momenteel klem wat betreft HIV-patiënten die ook geïnfecteerd zijn met HCV genotype 3 en leverfibrose”, voegt dr. Richter toe. “Het recent geregistreerde middel daclatasvir  in combinatie met sofosbuvir zal hopelijk meer opties bieden voor genotype 3, maar deze combinatie wordt vooralsnog nier door verzekeraars vergoed .”, aldus dr. van der Valk.

“Als HIV- behandelaren vinden wij dat de behandeling breder beschikbaar moet worden gemaakt. Vooral bij de groep HIV/HCV co-geïnfecteerde patiënten kan HCV seksueel overdraagbaar zijn en verloopt de progressie van leverfibrose sneller. Tijdige behandeling is voor hen daarom extra belangrijk. Maar of de medicijnen daadwerkelijk breder beschikbaar worden gemaakt, dat is aan de overheid.”, aldus dr. Van der Valk.

Verandering in de richtlijnen
Nieuwe medicijnen vragen natuurlijk ook om nieuwe richtlijnen. De levende richtlijnen voor HIV/HCV co-infecties van de NVHB zijn gebaseerd op de Amerikaanse richtlijnen, met lokale aanpassingen, zoals opmerkingen over vergoedingsstatus in Nederland. Dr. Marc van der Valk: “het belangrijkste verschil is dat daclatasvir nog niet in Amerika is goedgekeurd en in Nederland wel. Daarom hebben wij daclatasvir wel aan onze richtlijn toegevoegd. Daarnaast worden de combinatie van sofosbuvir en ledipasvir en de Abbvie 3D-combinatie in Amerika wel al vergoed en in Nederland nog niet. Dit gaat hopelijk na de zomer wel gebeuren.”

HCV-medicijnen en cART
Hoewel de medicijnen voor HCV goed aanslaan, blijken ze toch veel interacties te hebben met andere medicijnen. Dr. Marc van der Valk legt uit: “Ze hebben allemaal wel interacties met één of meerdere HIV-remmers, maar ook met bijvoorbeeld bloeddrukverlagers en middelen voor de prostaat. Het is daardoor heel belangrijk dat we goed weten welke medicijnen patiënten naast hun HIV-remmers gebruiken.” “Gelukkig is er duidelijk beschreven welke dosis-aanpassingen je voor de medicijnen moet toepassen. In het ergste geval kan er door de korte behandelduur zelfs voor gekozen worden om bepaalde medicijnen die zeer interactiegevoelig zijn in de periode van de behandeling niet te geven.”, legt dr. Clemens Richter uit. De data met betrekking tot medicijninteracties en behandelresultaten monitort SHM zeer nauwkeurig ten behoeve van het verder perfectioneren van de behandelstrategieën.

Elimineren van HCV
Met de verbeterde medicijnen komt natuurlijk ook de vraag naar boven of het mogelijk is om HCV te elimineren in Nederland. Hoewel beide artsen nog erg terughoudend zijn, lijkt er wel een sprankeltje hoop in de stemmen te zitten. “Het veronderstelt een hele actieve houding waarbij je ook de personen opspoort die nog niet bekend zijn met hun HCV-status. Bij de meeste HIV-patiënten is dit wel bekend, maar ook daarbuiten zijn de infecties te vinden. Denk bijvoorbeeld aan oud-drugsverslaafden. Daarnaast hangt er veel af van de indicatie-uitbreiding van de nieuwe medicijnen. Als we die hebben, zal de kans dat we het kunnen elimineren veel groter zijn.”, vertelt dr. Clemens Richter. “Waar je ook nog rekening mee moet houden is dat HCV bij mensen met HIV ook seksueel overdraagbaar kan zijn. Ook de mensen met wie de co-geïnfecteerden mee in contact zijn geweest, moeten behandeld worden. Dit houdt in dat het ook heel belangrijk is om naast de behandeling en het opsporen van die mensen, je ook te richten op awareness van HCV. Het  zal ook een hoop schelen als we betere behandelopties hebben voor de acute HCV. Als je niet iedereen direct behandelt is de kans op herintroductie altijd aanwezig”, vult dr. Marc van der Valk aan.

De richtlijnen van de NVHB omtrent de voorkeursbehandeling van HIV/HCV co-geïnfecteerde patiënten is via deze link te raadplegen: http://www.nvhb.nl/richtlijnhiv/index.php/10.3._Hepatitis_C%C2%A0%28chronisch%29.