Hiv-behandelrichtlijnen van vandaag de dag en in de komende 10 jaar

Roy Gulick.JPGDr. Roy Gulick is Professor of Medicine bij Weill Medical College of Cornell University en arts bij het New York Presbyterian Hospital. In 1996 heeft hij de resultaten gepresenteerd van de eerste trial met combinatietherapie, wat wordt gezien als een belangrijke doorbraak in de behandeling en uitkomsten van hiv. Hij heeft zich sindsdien altijd beziggehouden met onderzoek naar antiretrovirale therapie voor de behandeling en preventie van hiv. Prof. Gulick is een van de uitgenodigde sprekers op NCHIV 2016, waar hij zal spreken over de huidige hiv-behandelrichtlijnen en hoe deze er over 10 jaar uit kunnen zien.

Waarom heeft u gekozen voor een specialisatie in hiv/aids?
Ik was een jonge geneeskundestudent in New York toen de eerste gevallen van hiv/aids werden gerapporteerd in juni 1981. Ik zag mijn eerste aids-patiënt in 1982, maar dat werden er tijdens mijn opleiding tot internist veel meer. Toentertijd stierf bijna iedereen binnen een jaar of 2 en dat heeft een grote impact op mij gehad, evenals het stigma dat rond deze mysterieuze en onbekende ziekte hing. Daardoor had ik het idee dat ik iets moest doen en besloot ik om mijn carrière te richten op hiv en aids.

De grote doorbraak in de behandeling van hiv kwam met de introductie van antiretrovirale combinatietherapie (cART) in 1996. De eerste NCHIV-conferentie vond 10 jaar later – in 2006- plaats en dit jaar vieren we de 10e editie. Als u terugkijkt over de afgelopen 10 jaar, zijn er dan nog andere mijlpalen geweest in de behandeling van hiv?
Absoluut! Er zijn drie grote mijlpalen geweest in de afgelopen 10 jaar. Een van de vragen sinds de introductie van cART is geweest: “wat is het beste moment om te beginnen met het behandelen van hiv?”. We hebben nu concreet bewijs dat laat zien dat iedereen met een hiv-infectie baat heeft bij therapie. Iedereen zou dus behandeld moeten worden, ongeacht het CD4-aantal of de klinische status. De tweede grote stap is gemaakt in het verbeteren van de hiv-behandeling. 2006 is een noemenswaardig jaar in de geschiedenis van hiv-behandeling, want in dat jaar werd de eerste combinatie geïntroduceerd waarmee men nog maar één keer per dag één pil hoefde te slikken. De medicijnen zijn daarbij de laatste 10 jaar krachtiger geworden, ze hebben minder bijwerkingen en ze zijn gebruiksvriendelijker dan voorheen. Dit heeft geleid tot vertraging in de ziekteprogressie en vooruitgang in de overleving. We zijn nu zelfs bij het punt aangekomen waarbij iemand die leeft met hiv en vroeg in de infectie goed behandeld wordt, mag verwachten dat hij of zij net zo lang leeft als iemand zonder hiv. Als laatste weten we nu dat de behandeling zeer effectief is in het voorkomen van transmissie naar andere personen – daarmee is de behandeling ook gelijk een preventiemiddel geworden.

Hoe denkt u dat de behandeling er over 10 jaar uit ziet?
Een pil per dag slikken werkt goed voor de meeste mensen, maar niet voor iedereen. Op dit moment kijken onderzoekers daarom naar lang-werkende formules van antiretroviralen, zoals injecties die eens per maand of om de maand gegeven kunnen worden. Deze injecties zullen dan de orale pillen kunnen vervangen. Daarnaast worden er nieuwe technologieën onderzocht, zoals implantaten. Het doel van de komende 10 jaar is dus dat we de hiv-behandeling nog makkelijker maken dan het vandaag de dag is. Als deze technieken bewezen worden en betaalbaar zijn, kunnen ze de personen helpen die, om wat voor reden dan ook, niet in staat zijn om iedere dag hun medicatie te slikken. Desalniettemin wordt generieke therapie wereldwijd ook veel gebruikt en ik denk dat dat dit de komende jaren zo blijft, maar dan wel met nieuwere en betere medicijnen. Als laatste zullen er weer nieuwe medicijnen ontwikkeld worden met nieuwe actie-mechanismen of nog betere en veiligere varianten van de medicijnen die we nu al hebben.

Welke rol ziet u voor Pre-expositie Profylaxe (PrEP) in de toekomst?
PrEP is een voorbeeld van hoe we de hiv-behandeling effectief kunnen gebruiken als preventie. Er zijn een aantal studies die laten zien dat als je twee medicijnen geeft aan een hiv-negatief persoon die risico loopt op hiv, de medicijnen het risico op het krijgen van de infectie aanzienlijk verkleinen. De Verenigde Staten waren de eerste in de wereld die PrEP hebben goedgekeurd en ik denk dat de artsen daar deze strategie echt hebben omarmd. PrEP wordt nu ook uitgerold in vele andere landen in de wereld om de huidige preventiestrategieën aan te vullen. Ik voorzie dat we vooruitgang zullen maken en PrEP blijven gebruiken voor mensen die risico lopen en zichzelf willen beschermen.

Wat zullen de grootste uitdagingen worden in de komende jaren als het gaat om de behandeling?
De laatste aanbevelingen geven aan: behandel iedereen. Ondanks dat we weten dat er meer dan 17 miljoen mensen wereldwijd antiretrovirale therapie krijgen, hebben er wel in totaal 37 miljoen mensen een hiv-infectie. Er is dus nog een groot gat tussen het aantal mensen dat op behandeling is en het aantal mensen dat een behandeling nodig heeft. Daarom denk ik dat er in de komende 10 jaar veel zal moeten worden gedaan om ervoor te zorgen dat de behandeling uiteindelijk beschikbaar wordt voor iedereen die hiv-positief is. En dat is een hele grote uitdaging.

Daarbij worden er nog steeds personen geïnfecteerd met het hiv-virus, ondanks het feit dat we grote stappen maken op het gebied van nieuwe preventiestrategieën. Als je kijkt naar de wereldwijde cijfers, wordt een derde van de nieuwe infecties geconstateerd in mensen die jonger zijn dan 24 jaar. Wereldwijd zijn er twee groepen die ervoor zorgen dat het aantal infecties nog steeds toeneemt. In ontwikkelde landen, waaronder de VS en Europa, zijn dit mannen die seks hebben met mannen (MSM), voornamelijk mannen jonger dan 30 jaar. Daarom lopen jonge MSM gevaar, maar juist deze groep ziet hiv niet meer als een bedreiging. Dit is echt de verkeerde boodschap en we zullen het dus beter moeten gaan doen in die groep. In andere gebieden, voornamelijk is Oost-Europa, Rusland en Centraal-Azië zijn injecterende drugsgebruikers (IDU) een belangrijke groep die het aantal infecties laat toenemen; in deze delen van de wereld stijgt het aantal infecties onder IDU’s dramatisch. Stigma en discriminatie zijn, zeker in deze groepen, een groot probleem. Ondanks dat er verder goed nieuws is, is er ook nog het bedroevende nieuws dat we het beter moeten doen en dus niet alleen moeten vechten voor behandeling, maar ook tegen het stigma.