Wereldwijde opschaling van ART: interview met prof. Matthias Egger
De deadline van de UNAIDS doelstelling om 15 miljoen mensen met ART te bereiken nadert snel. SHM sprak met Matthias Egger, professor Epidemiologie en Volksgezondheid aan de Universiteit van Bern en spreker tijdens NCHIV 2014, over de haalbaarheid van deze doelstelling en welke obstakels hij nog ziet.
Kunt u wat vertellen over uw achtergrond en hoe u betrokken raakte bij HIV-onderzoek?
Ik studeerde in 1983 af van mijn studie geneeskunde, net toen het HIV-virus werd ontdekt en CD4 werd geïdentificeerd als de belangrijkste receptor voor HIV. Ik ben altijd geïnteresseerd geweest in epidemiologie en volksgezondheid en ben toen, door mijn grote belangstelling in infectieziekten mijn Epidemiologie Master gaan doen aan de London School of Tropical Medicine. Dit was nog in de tijd dat HIV een zeer urgent probleem aan het worden was en niemand iets kon doen; mensen gingen dood aan HIV en er waren eigenlijk geen effectieve behandelingen. Ik heb toen na mijn studie geholpen om de Swiss HIV cohort study op te zetten en ben nu al ongeveer 30 jaar onderdeel van de wetenschappelijke raad van dit cohort.
Met de opkomst van hoogactieve antiretrovirale behandelingen (HAART) werd ook duidelijk dat grootschalige studies nodig waren om te kijken welke factoren van invloed waren op uitkomsten in het HAART tijdperk. Ik heb toen meegeholpen met het opzetten van zulke samenwerkingen tussen cohorten; de ART cohort collaboration (ART-CC) was de eerste, gevolgd door de ART in lower income countries (ART-LINC) die later overging in IeDEA en waar ik nu voorzitter van ben.
Wat zijn de belangrijkste veranderingen in de HIV-zorg en -behandeling die u hebt gezien tijdens uw loopbaan?
Natuurlijk was de grootste ontwikkeling de introductie van combinatietherapie tijdens de Aidsconferentie in Vancouver in 1996. Daarna werd in 2002 duidelijk dat deze behandelingen ook beschikbaar zouden komen in Afrika bezuiden de Sahara. Een geweldige ontwikkeling, aangezien het duidelijk maakte dat het haalbaar en effectief was om deze behandelingen te leveren in de zeer zwakke gezondheidssystemen van arme Afrikaanse landen en zo de levens van miljoenen mensen te verlengen en redden.
Uw presentatie tijdens NCHIV 2014 zal gaan over het wereldwijd opschalen van ART. UNAIDS heeft het doel gesteld om 15 miljoen mensen met ART te bereiken vóór 2015. Is dit doel realistisch en wat denkt u dat de belangrijkste uitdagingen zijn?
Helaas denk ik niet dat dit doel haalbaar is, maar het is belangrijk om ambitieuze doelen te stellen om de bal aan het rollen te krijgen. We zitten nu waarschijnlijk rond de 10 miljoen mensen, wat fantastisch is als je bedenkt dat we bijna 10 jaar geleden op minder dan 1 miljoen zaten. Uiteindelijk is de grootste uitdaging de zwakke gezondheidssystemen die blijven worstelen met het zeer grote aantal patiënten. Daarnaast neemt het aantal patiënten dat behandeld moet worden telkens toe naarmate de criteria voor het starten van behandeling verder uitgebreid worden naar hogere CD4-aantallen. Het is eigenlijk net als achter een trein aanrennen die steeds harder gaat rijden, waardoor het niet mogelijk is om bij te blijven. Andere uitdagingen zijn armoede (mensen vinden het lastig om toegang tot zorg te vinden vanwege armoede en raken daardoor lost to follow-up), en monitoring en behandeling. Daarnaast is in armere settingen vaak de virale load niet gemeten (in sommige gevallen zelfs de CD4-aantallen niet), en is switchen naar een tweedelijnsregime vaak alleen een laatste mogelijkheid. We bieden daarom intensieve ondersteuning aan clinici in de frontlinie om ze te helpen begrijpen wanneer ze het regime moeten switchen, o.a. met tools die helpen bij deze beslissing.
U hebt heel veel ervaring opgedaan in Zuid-Afrika, waar het verbeteren van de toegang tot HIV-zorg heeft geholpen om het aantal nieuwe HIV-infecties en AIDS-gerelateerde sterfte terug te dringen. Echter, in Oost-Europese landen stijgt het aantal nieuwe HIV-infecties nog steeds. Hoe verhoudt de situatie in Oost-Europa zich tot die in Zuid-Afrika?
Ironisch genoeg is de situatie in Oost-Europese landen misschien lastiger dan in sommige landen bezuiden de Sahara waar de maatschappelijke en politieke achtergrond meer open staat voor effectieve controle. De epidemie in Oost-Europa wordt vaak gedreven door injecterend drugsgebruik, maar overheden staan wegens politieke en ideologische beweegredenen vaak terughoudend tegenover effectieve interventies, zoals naalduitwisselingsprogramma’s. Dit maakt het veel moeilijker om centraal gecoördineerde programma’s op te zetten om de HIV-epidemie te bestrijden.
Is er een specifieke les die u uit uw ervaringen in Afrika kan vertalen naar de situatie in Oost-Europa?
Ik denk dat politici moeten beginnen met praten over HIV, het probleem moeten erkennen, en de middelen beschikbaar moeten stellen om de epidemie te bestrijden.
De behandeling van hepatitis C verandert razendsnel met de opkomst van nieuwe, veelbelovende medicijnen. Een van de problemen rondom deze nieuwe medicatie is de beschikbaarheid in gebieden met beperkte middelen. Op basis van uw ervaringen met het uitrollen van HIV-behandeling in Afrika; wat denkt u dat nodig is om succesvolle wereldwijde uitrol van hepatitis C-behandeling te garanderen?
Dat is een erg belangrijke vraag. Ik hoop echt dat we het achtjarige gat dat we bij de uitrol van HIV-medicatie hebben meegemaakt kunnen voorkomen. Het was toen zo dat, hoewel in 1996 de medicatie razendsnel op grote schaal beschikbaar werd in geïndustrialiseerde landen, het tot 2004 duurde voordat overheden in Afrika echt met het opschalen van ART begonnen. Ik denk wel dat de haalbaarheid voor hepatitis C beter zal zijn, aangezien het om minder patiënten gaat. Anderzijds zal het vinden van de patiënten die behandeling nodig hebben misschien een nog grotere uitdaging blijken, omdat er minder van zijn.
Vooruitkijkend, hoe denkt u dat het HIV-landschap er over tien jaar uit zal zien?
Over tien jaar zullen we weten of preventieve behandeling op grote schaal uitgerold kan worden, en ik hoop dat dit gaat lukken. De agenda van de komende tien jaar zou ook behandelingen die richting de eradicatie van HIV-virus werken moeten bevatten. Mijn hoop is dat het ook mogelijk is om deze behandelingen dan uit te rollen naar gebieden met beperkte middelen.