Kosteneffectiviteit van HIV-behandeling - een interview met prof. Walensky
Kun je wat vertellen over je achtergrond en je werk tot nu toe?
Ik ben begonnen met werken als arts in opleiding in het John Hopkins ziekenhuis in Baltimore, in de Verenigde Staten. Veel van onze patiënten in die tijd waren injecterende drugsgebruikers (IDU) en we zagen een hoge sterfte aan AIDS-gerelateerde oorzaken in de IDU populatie in die tijd. Na mijn opleiding kwam ik terecht bij het Massachusetts General Hospital in Boston, waar ik een fellowship heb gedaan voor klinische infectiologie. In mijn begintijd daar heb ik vooral onderzoek gedaan naar HIV-testen; Ik werkte samen met het Massachusetts Department of Health om op HIV te testen in Urgent Care Centres en mijn eerste onderzoeksubsidie was gewijd aan de beste strategieën om op HIV te testen op spoedeisende hulp afdelingen. Na verloop van tijd ben ik mijn aandacht gaan verleggen naar de wereldwijde HIV epidemie en ben ik geïnteresseerd geraakt in zowel internationale routine testen op HIV en kosteneffectiviteit.
Je laatste artikel in de New England Journal of Medicine (NEJM) richt zich op kosteneffectiviteit. Waarom is kosteneffectiviteit een belangrijk onderwerp voor HIV?
Er zijn duidelijk niet genoeg middelen om wereldwijd alles te doen wat we zouden willen doen voor patiënten met HIV. Het daarom van belang dat we goed nadenken over 
efficiënte manieren om geld te besteden. Ons werk onderzoekt de meest kosteneffectieve manier om deze middelen toe te wijzen. Daarmee gebruiken we kosteneffectiviteit als een hulpmiddel om de beste gezondheidszorg te kopen, met de middelen die er zijn. Een van de dingen die ik frustrerend vond, tijdens het begin van de epidemie, was de “strijd” tussen hen die meer in preventie geloofden versus hen die meer in behandeling geloofden. Ik denk dat het geweldige van nu is, dat we ons met zijn allen realiseren dat door middelen toe te wijzen aan behandeling, we ook preventievoordelen krijgen.
Het is belangrijk om ons te realiseren dat het redden van levens geld kost. Veel mensen hopen in onze analyses bewijs te vinden dat we geld “besparen” door middel van preventieve maatregelen. Het is echter heel lastig om geldbesparing te bewijzen. Het meeste wat we doen in de gezondheidszorg zorgt ervoor dat mensen langer leven en doordat mensen langer leven kosten ze meer geld; Zeker als we het hebben over HIV waarbij mensen die langer leven, meer ART moeten gebruiken. Voor de patiënt is dit natuurlijk geweldig, maar het kost geld. In ons recente artikel hebben we nu een kostenbesparing aangetoond over een periode van vijf jaar, voor mensen met HIV in Zuid-Afrika. Dit is natuurlijk enorm opwindend; Niet alleen omdat het goed is voor de patiënt om te behandelen, maar ook omdat het economisch efficiënt is; Echt een win-win situatie dus.
De nadruk van het artikel in NEJM ligt op landen met beperkte middelen. Is er enige toepassing voor dit onderzoek in landen die wel veel middelen hebben?
Ik denk dat in de meeste gevallen, maar zeker in de Verenigde Staten, we dit al toepassen. Echter een belangrijk punt, dat ik ook benadrukt heb in mijn presentatie tijdens NCHIV, is testen op HIV. Het concept van test and treat betekent dat we een hoop middelen moeten inzetten om mensen te testen, zodat ze op tijd geïdentificeerd worden en in de zorg terecht komen. Hoeveel geld maatregelen gaan kosten om mensen in de zorg te krijgen met een CD4-aantal dat hoog genoeg is om je behandeling test and treat te noemen, is niet duidelijk. Gedurende mijn presentatie heb ik de HPTN 052 studie besproken, die specifiek patiënten heeft geïncludeerd met hoge mediane CD4-aantallen van 449 cellen/mm3. Onze studie heeft aangetoond dat bij een dergelijke mediaan CD4-aantal bij het begin van de behandeling met ART, behandeling en preventie in Zuid-Afrika over een periode van 5 jaar kostenbesparend zouden zijn en zeer kosteneffectief zouden zijn over de periode van een mensenleven. Echter ligt het mediane CD4-aantal bij het begin van de behandeling in Zuid-Afrika op dit moment rond de 150 cellen/mm3. Ik denk dat er enorm veel middelen (geld, inspanning, politieke wil) voor nodig zullen zijn om dit CD4-aantal van 150 cellen/mm3 omhoog te krijgen naar 449 cellen/mm3. Dit geldt natuurlijk ook voor regio’s die wel veel middelen hebben; Ook hier moeten we nog veel werk verzetten om mensen met HIV vroeg genoeg te identificeren.
Je werkt ook nog als behandelend arts. Hoe heeft je werk in HIV-interventies betrekking op de zorg van je eigen patiënten?
Telkens als ik mijn patiënten zie in het ziekenhuis of de patient service, valt met name op dat mensen zich nog steeds enorm laat in de zorg melden. Nog steeds zijn er patiënten die worden gediagnosticeerd met HIV doordat ze een opportunistisch infectie krijgen, en ik zie deze patiënten bijna elke keer tijdens mijn klinische diensten. Daarnaast brengt het me enorm veel genoegdoening om patiënten te kunnen blijven helpen. Een andere reden waarom ik zoveel geniet van mijn klinische werk is dat het me helpt de volgende onderzoeksvraag te identificeren; Waar worstelen de patiënten mee, en hoe kan mijn onderzoek helpen hun leven beter te maken?
Je bent ook sinds 1998 lid van de Cost-effectiveness of Preventing AIDS Complications (CEPAC); Welke veranderingen in de focus van de kosteneffectiviteitsstrategieën heb je door de jaren heen waargenomen?
Ons onderzoek in de CEPAC groep maakt gebruik van een mathematisch simulatiemodel. Toen ik bij het team kwam in 1998, waren we net bezig de virale load in het model te stoppen – dit was toen een van de nieuwste wetenschappelijk ontdekkingen. Bij CEPAC geloven we dat het onze verantwoordelijkheid is om alles wat wetenschappelijk haalbaar is te verantwoorden. Op dit moment werken we aan een genezingsanalyse. Dat zou niet iets zijn waar we aan gedacht zouden hebben in 1998 – voordat combinatietherapie beschikbaar was – toen CD4-aantallen alleen nog maar konden dalen. We hebben dus in de afgelopen tijd een enorme hoeveelheid materiaal in het model bijgevoegd zoals: virale load, genotype en – recentelijk – HIV transmissie.
» Bekijk de webcast van de NCHIV presentatie van prof. Walensky
» Download de NCHIV presentatie van prof Walensky