Hepatitis C nieuwe behandelingen; kansen en uitdagingen - een interview met prof. Rockstroh
V. Kun je iets vertellen over waar je werkt en wat je werk inhoudt?
Momenteel werk ik bij het HIV-behandelcentrum aan de afdeling Geneeskunde van de Universiteit Bonn, in Duitsland. We hebben hier een groot HIV-cohort van ongeveer 1.000 patiënten, maar onze focus ligt voornamelijk op hepatitis co-infectie. Ongeveer 300 van onze patiënten hebben een hepatitis C (HCV) co-infectie, veel meer dan de gemiddelde prevalentie in Duitsland van 15%. De grootste groep van onze patiënten, en de reden dat het HIV-behandelcentrum in Bonn is opgericht, zijn hemofiliepatiënten. Toen we hemofiliepatiënten op HIV testten in 1984, bleken 420 van de 820 patiënten HIV-positief te zijn. Hierdoor nam de afdeling Interne Geneeskunde de HIV-behandeling over en zijn we nu een HIV-behandelcentrum.
V. Waar richt jullie huidige onderzoek zich op?
Mijn afdeling doet momenteel vooral onderzoek naar HIV/HCV co-infectie, waarbij we ons op zowel op acute als chronische HCV richten. Vanwege onze co-infectie interesse 
en expertise behandelen wij de acute HCV epidemie onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) in Duitsland. Zodoende hebben we een netwerk opgebouwd waarmee we een acute HCV cohort hebben opgezet met zowel retrospectieve als prospectieve data. Met dit cohort kunnen we allerlei immunologisch en virologisch onderzoek doen. Zo kijken we momenteel bijvoorbeeld naar de klaring van acute HCV, het optreden van spontaan polymorfisme en de genetische evolutie van het virus in de patiënt, en behandeluitkomsten en welke factoren de genezing van acute HCV voorspellen.
Voor chronische HCV richten we ons op de ontwikkeling van nieuwe behandelstrategieën en nieuwe direct acting antiretroviral (DAA) gebaseerde therapieën, waaronder interferonvrije opties voor behandeling van HCV en HIV.
V. Tijdens NCHIV heb je gepresenteerd over HCV/HIV co-infecties: nieuwe en toekomstige behandelstrategieën. Kun je iets vertellen over de behandelingen die momenteel beschikbaar zijn en waarom de nieuwe medicaties die nu in ontwikkeling zijn zo opwindend zijn?
De huidige behandelopties voor patiënten met HCV-genotypen 2, 3 en 4 gaan nog steeds uit van peg-interferon en ribavirine. Alleen voor genotype 1 hebben we nu een eerste DAA gebaseerde therapie met HCV-proteaseremmer, of telaprevir of boceprevir, maar nog steeds in combinatie met peg-interferon of ribavirine. De beperkingen van deze therapieën zijn met name de interferon-geassocieerde bijwerkingen. Daarnaast zijn er voor de HIV-patiënten, die een langere behandelduur hebben van maximaal 72 weken met een interferon/ribavirine behandeling of maximaal 48 weken met een triple-based therapie, geen respons-gebaseerde behandelstrategieën gepubliceerd.
De toekomst is opwindend vanwege twee redenen. Allereerst omdat, ondanks dat de initiële triple-based therapie substantieel betere genezingspercentages geeft van rond de 75% in patiënten met genotype 1, de hoge pil-last en bijwerkingen nog steeds beperkend zijn. De introductie van nieuwe middelen zoals eenmaal-daagse DAA gebaseerde therapieën zorgen voor een kortere behandelduur en betere resultaten. Ten tweede laten de onlangs gepresenteerde resultaten van een eerste peg-interferonvrije behandeling bij patiënten met een HIV/HCV co-infectie genezingspercentages zien van 76% in patiënten met genotype 1, 88% voor patiënten met genotype 2 en de laagste respons van 67% voor patiënten met genotype 3. Zodra deze nieuwe behandeling, bestaande uit sofosbuvir en ribavirine, op de markt komt zal dit de eerste volledig orale behandeling voor genotype 2 worden. Over twee jaar zullen we dan de introductie zien van combinatiepreparaten die het gebruik van DAA gebaseerde combinaties mogelijk maken in uitdagende patiëntengroepen die moeilijk te behandelen zijn.
V. De situatie zal ongetwijfeld verbeteren met de introductie van deze nieuwe medicijnen, maar wat zie je als de belangrijkste uitdagingen na de introductie ervan?
Ik denk dat de belangrijkste uitdaging de kosten zijn. In de toekomst gaat het er denk ik vooral om welke medicijnen we nodig hebben voor wie. Dit is met name belangrijk in de context van zeer dure therapieën, omdat we hiervan niet meer willen gebruiken dan nodig om de kosten laag te houden. Helaas zijn HCV-medicijnen erg duur, wat voor een grote barrière zorgt in de wereldwijde verspreiding van deze therapieën. Met name in regio’s waar er niet genoeg geld is voor deze behandelingen, zullen we een ongelijkheid in behandeling krijgen. We zien nu al dat in landen die meer worden getroffen door de Eurocrisis, ziekenhuizen de verspreiding van medicijnen beperken tot speciale patiëntpopulaties. We moeten het gebruik van deze medicijnen proberen te vergroten en deze met meer moed gebruiken, maar er zullen hoe dan ook budgetrestricties zijn die ons hierin beperken.
Ik denk dat de enige manier vooruit is om, net als met HIV, alternatieve strategieën te blijven zoeken en te vechten voor het verstrekken van patenten aan generieke bedrijven, zodat deze goedkope producten kunnen produceren die aan landen gegeven kunnen worden waar ze geen honderdduizend euro per patiënt kunnen betalen.
De tweede uitdaging en beperking is dat veel studies zijn uitgevoerd in gunstigere patiëntpopulaties. Wat we nodig hebben is meer data over patiënten met het meeste risico op progressie van de ziekte (diegenen met vergevorderde fibrose, een geschiedenis van decompensatie, eerdere non-responders of genotype 1 en 3). Dan pas begrijpen we beter hoe we deze patiënten goed moeten behandelen. Zo weten we bijvoorbeeld dat behandeling met sofosbuvir en ribavirine in patiënten met genotype 3 met cirrose maar in 30% van de patiënten aanslaat, dus er zijn identificeerbare groepen die moeilijk te behandelen blijven. De belangrijkste vragen blijven welke combinaties we kunnen gebruiken voor wie en hoe we goede algoritmen kunnen identificeren en ontwikkelen voor behandelplannen.
» Bekijk de webcast van de NCHIV presentatie van prof. Rockstroh
» Download de NCHIV presentatie van prof. Rockstroh