Behandeling van HCV-infectie in HIV-patiënten – Een interview met Dr. Jan T.M. van der Meer
|
Als internist op de afdeling Infectieziekten bij het AMC in Amsterdam behandelt Dr. Jan van der Meer een breed scala aan medische aandoeningen en ziekten. Het merendeel van de patiënten die hij behandelt op de polikliniek van het AMC is besmet met HIV. Binnen deze groep patiënten behandelt hij een toenemend aantal HCV-infecties. Wij spraken met Dr. van der Meer om te horen van zijn ervaringen met het behandelen van HCV-infectie bij patiënten met een HIV co-infectie. |
 |
Kunt u zeggen wanneer u voor het eerst gevallen zag van HCV-infectie bij individuen die besmet waren met HIV?
HCV co-infecties werden al eerder gezien bij patiënten met HIV maar dat waren de bekende risicogroepen zoals hemofiliepatiënten en intraveneuze drugsgebruikers. Ongeveer tien jaar geleden zagen wij voor het eerst gevallen van HCV co-infectie bij homoseksuele mannen die niet via de gebruikelijke transmissieroutes waren blootgesteld aan HCV. We zagen de eerste van die patiënten in 2004, terwijl in de internationale literatuur dergelijke patiënten voor het eerst in 2003 werden beschreven. Sindsdien hebben we een substantiële toename gezien van het aantal acute HCV-infecties bij homoseksuele patiënten met een HIV-infectie. Dit komt niet alleen voor in Nederland, maar ook in andere landen wereldwijd. Oorspronkelijk dachten we dat seksuele transmissie van HCV zeldzaam was, maar omdat HCV steeds vaker voorkomt denken we dat het ook langs die weg overdraagbaar is.
Er van uitgaande dat transmissie via seksueel contact mogelijk is, is HCV dan aanwezig in zowel sperma als bloed?
Ja, HCV kan aanwezig zijn in sperma en dat komt vaker voor bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Zoals ik al zei, seksuele transmissie kan voorkomen, maar naar mijn mening is overdracht via contact met bloed van een geïnfecteerde individu de meest waarschijnlijke oorzaak. Het is aangetoond dat mannen die deelnemen aan ruige seks een hoger risico lopen HCV te krijgen. Maar ik zie ook wel eens patiënten voor wie dit niet geldt en bij wie de transmissieroute onbekend is. (Noot van de redactie: HCV is niet altijd aanwezig in sperma, dit is grotendeels afhankelijk van de hoeveelheid HCV in het bloed. Bij patiënten met een HIV co-infectie is de HCV load in het bloed vaak hoger dan bij patiënten met een mono-infectie. Daarom is bij patiënten met een co-infectie HCV in sperma vaker aantoonbaar.)
Is het mogelijk dat individuen geïnfecteerd zijn met HCV terwijl de tekenen van acute infectie klinisch gezien pas later optreden?
Bij patiënten die niet geïnfecteerd zijn met HIV wordt een acute HCV infectie in het algemeen binnen een paar weken in het bloed zichtbaar. Bij patiënten met een HIV-infectie kan het enkele maanden duren voordat we enig teken van besmetting zien. Neem bijvoorbeeld het geval van een patiënt bij wie in de maand juli de diagnose van acute HIV-infectie is vastgesteld op basis van leverenzymstijgingen, maar waarbij eerdere bloedmonsters aantonen aan dat al in januari van dat jaar HCV in het bloed aanwezig was.
Wat is de invloed van HCV-behandeling bij HIV-geïnfecteerde patiënten op behandeling met cART?
Het is relatief veilig om peginterferon en ribavirine te combineren met de meeste HIV-medicaties. Uitzonderingen zijn zidovudine en didanosine, die niet goed samengaan. Er zijn berichten dat abacavir de kansen op een succesvolle HCV-behandeling zou verminderen, maar dat is niet bewezen.
Is er verschil in respons op behandeling bij individuen met mono-infectie en met co-infectie?
In het algemeen is het moeilijker om HCV-infectie te behandelen bij patiënten met HIV dan patiënten zonder HIV. De kans op succesvolle behandeling hangt ook in hoge mate af van het HCV-genotype. Genotype 1 en 4 komen vaker voor bij patiënten met HIV-infectie en die tonen minder respons op behandeling dan genotype 2 en 3. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten met een chronische HCV-infectie genotype 1 en 4 ligt de kans op succesvolle behandeling rond de 30% (tegen 40 tot 50% bij patiënten met een HCV mono-infectie). Bij genotype 2 en 3 infecties ligt dit rond de 60% (tegen 70 tot 80%). De behandelingsduur is ook langer bij patiënten met een HIV co-infectie. Bij patiënten met een HCV-infectie genotype 1 en 4 kan die oplopen tot 72 weken (tegen 48 weken bij patiënten met een HCV mono-infectie). Bij een acute HCV-infectie is bij patiënten met een HIV co-infectie de respons op behandeling beter dan bij chronische infecties en de duur van de behandeling korter. De kans op succes ligt daar rond de 75%. Maar dit is weer minder dan bij patiënten met een HCV mono-infectie, waar de kans op succesvolle behandeling dicht bij de 100% ligt.
Is er verschil in bijwerkingen bij patiënten met een mono- of een co-infectie?
Door de behandeling daalt onder andere het aantal witte bloedcellen waaronder de CD4 cellen. Voor HIV-geïnfecteerde patiënten kan dat betekenen dat de kans op opportunistische infecties toeneemt. Voor de rest zijn de bijwerkingen van behandeling vergelijkbaar.
Er komen binnenkort nieuwe HCV medicijnen beschikbaar. Verbeteren die de respons op behandeling bij patiënten met een HIV co-infectie?
Er wordt nog onderzoek gedaan naar boceprevir en telaprevir bij patiënten met HIV-infectie, maar de voorlopige resultaten zijn veelbelovend. Bij die studies is de behandeling pas circa drie maanden voltooid, zodat de uiteindelijke kans op succes nog niet bekend is. Maar volgens de voorlopige resultaten ligt die rond de 60-70%. (Of de behandeling geslaagd is blijkt pas zes maanden na staken als ook dan in het bloed geen HCV RNA meer aanwezig is). Net als bij patiënten met mono-infectie worden deze medicijnen gebruikt in combinatie met peginterferon en ribavirine en richten zich alleen op HCV-genotype 1. Als door deze nieuwe behandeling de kans op succes stijgt tot 70%, zou dit een enorme verbetering zijn ten opzichte van het huidige percentage van rond 30% bij HCV-genotype 1-infecties. De nieuwe medicijnen zullen in april beschikbaar komen en ik ben van plan ze dan ook voor te schrijven.
Hoe zal de interactie zijn tussen de nieuwe HCV medicijnen en die van cART?
De nieuwe HCV medicijnen remmen een enzym dat sommige antiretrovirale medicijnen metaboliseert, bijvoorbeeld proteaseremmers. Bovendien kunnen de antiretrovirale medicijnen invloed hebben op de plasmaniveaus van de nieuwe HCV medicijnen. Daardoor kan de nieuwe medicatie niet met iedere antiretrovirale behandeling gecombineerd worden.
Wat betreft de bijwerkingen van boceprevir en telaprevir, moeten we nog zien wat de invloed is op HIV-geïnfecteerde patiënten. De meer gebruikelijke bijwerkingen, zoals huiduitslag en bloedarmoede, zijn misschien ernstiger bij patiënten met HIV-infectie, maar dat is nog niet zeker. We moeten de ernst van bijwerkingen bij HIV-geïnfecteerde patiënten scherp in de gaten houden.