Behandelen of niet behandelen – Dr. Marc van der Valk bespreekt behandeling van HCV-infectie

Dr. Marc van der Valk werkt als internist-infectioloog bij de afdeling Infectieziekten en bij de afdeling Hepatologie van het Academisch Medisch Centrum (AMC), Universiteit van Amsterdam. Op de polikliniek is hij verantwoordelijk voor de klinische zorg van een groot cohort van individuen, geïnfecteerd met virale hepatitis. Bovendien heeft hij uitgebreide klinische en onderzoekservaring met HIV-zorg. Hij wilde met ons praten over zijn kennis en ervaring in de behandeling van hepatitis-C-virusinfectie (HCV).

Foto150X115_MvdValk.jpg
Foto: Ben Balster

Kunt u ons de huidige behandeling van HCV-infectie beschrijven?

De huidige behandeling is een combinatie van gepegyleerd interferon alfa (peginterferon) en het antivirale medicijn ribavirine, gedurende een periode van 24 of 48 weken, afhankelijk van het HCV-genotype. Bij HCV-genotype 2 en 3 duurt de behandeling in het algemeen 24 weken en bij genotype 1 en 4 is die in het algemeen 48 weken.

Wat is de respons op behandeling?

Dat is ook afhankelijk van het genotype. Bij HCV-genotype 2 en 3 ligt de kans op succes rond de 80%, terwijl die bij genotype 1 en 4 veel lager ligt, namelijk 40 tot 50%. De mate van leverschade, fibrose of cirrose, is ook een belangrijke determinant van het succes van de behandeling.

Het is belangrijk te weten dat, zelfs als de infectie is genezen door behandeling, individuen opnieuw geïnfecteerd kunnen raken met HCV. Helaas lijkt in het lichaam geen beschermende immuniteit te ontstaan tegen het virus.

Hoe en wanneer besluit u met behandeling te starten?

Ik vind een dialoog met de patiënt heel belangrijk. Het is zonder meer een tweezijdig besluit. Behandeling met peginterferon en ribavirine heeft veel onplezierige bijwerkingen. Het is dan ook belangrijk dat een patiënt zich daar volledig van bewust is, voordat besloten wordt of en wanneer behandeling begint. Er komen binnenkort nieuwe medicijnen op de markt en daarom probeer ik, afhankelijk van de mate van leverbeschadiging, behandeling uit te stellen totdat de medicijnen beschikbaar zijn. Als leverfibrose matig tot ernstig is, raad ik meestal behandeling aan. Fibrose wordt gewoonlijk gemeten door middel van een leverbiopsie, maar nu hebben we op onze polikliniek in het AMC een fibroscan. Deze machine kan de mate van fibrose meten zonder dat een leverbiopsie nodig is. Dat is dus een makkelijker en minder invasieve methode, die geen enkele pijn veroorzaakt.

Ik wil er slechts op wijzen dat een persoon jarenlang HCV kan hebben zonder het te merken. Dat geldt ook voor het ontstaan van leverschade. Ik raad dan ook sterk aan dat iedereen die risico liep of nog loopt, getest wordt op HCV. Het merendeel van de HCV-infecties ontstaat via contact met besmet bloed. Dit kan gebeuren als gevolg van experimenteel drugsgebruik in de jaren ’70, toen heroïne een populaire drug was, of via tatoeages en bloedtransfusie. (Noot van de redactie: het screenen van bloedvoorraden is in Nederland voor het eerst gestart in 1991-1992. Daarom kunnen mensen die vóór 1992 transfusies hebben gekregen risico lopen. Bovendien wordt er in sommige landen niet gescreend op HCV vanwege de kosten.) Het samen gebruiken van scheerapparaten en tandenborstels kan ook HCV tot gevolg hebben, omdat ze besmet kunnen zijn met bloed.

Wat zijn de bijwerkingen van peginterferon en ribavirine?

De meest voorkomende bijwerkingen van het gebruik van peginterferon en ribavirine zijn griepachtige symptomen zoals koorts, koude rillingen, spierpijn, hoofdpijn, psychologische veranderingen zoals depressiviteit, prikkelbaarheid en angst, slapeloosheid, lusteloosheid, extreme vermoeidheid, huiduitslag, misselijkheid en overgeven.

Er komen nieuwe medicijnen beschikbaar, zoals de direct werkende middelen (DAA’s) boceprevir en telaprevir. Kunt u uitleggen hoe deze middelen worden gebruikt om HCV te behandelen?

Ik ben erg blij dat deze nieuwe middelen beschikbaar komen. Zij zijn een grote stap voorwaarts in het behandelen van HCV. Boceprevir en telaprevir zijn proteaseremmers (PI’s), vergelijkbaar met medicaties die gebruikt worden voor HIV-behandeling. PI’s werken in op het virus om zo de levenscyclus van HCV te remmen. Dit in tegenstelling peginterferon, dat het immuunsysteem van het lichaam helpt om het virus te verwijderen. Boceprevir en/of telaprevir worden gebruikt in combinatie met peginterferon en ribavirine en werken enkel voor HCV-genotype 1. Bij dit genotype verhogen zij de kans op succesvolle behandeling van 40-50% naar 70-80%, wat een enorme verbetering is. De behandelingsduur wordt ook korter, zodat twee derde van de patiënten maar een half jaar behandeld hoeft te worden in plaats van een volledig jaar. Helaas werken zij niet bij het HCV genotype 4, wat op dit moment een lage respons heeft op behandeling. Er zijn echter enkele veelbelovende middelen in ontwikkeling die, als ze beschikbaar komen, mogelijk kunnen werken voor alle genotypen. Op dit moment zitten er veel nieuwe HCV medicijnen in de pijplijn, in fase II of fase III van klinisch onderzoek. Een aantal hiervan komen hopelijk binnen vier tot vijf jaar op de markt.

Als patiënten in het verleden zonder succes zijn behandeld voor HCV met peginterferon en ribivirine, dan heeft dit effect op de respons bij herbehandeling met boceprevir en/of telaprevir. Patiënten met een lage respons op eerdere behandelingen (nulrespons of partiële respons) hebben ook een lagere respons op behandeling met boceprevir en/of telaprevir. Bij patiënten, bij wie het virus binnen 24 weken na het staken van eerdere behandeling met peginterferon en ribavirine is teruggekomen (relaps), daar is het behandelingssucces met deze nieuwe medicamenten wederom 70-80%.

Hebben boceprevir en telaprevir veel bijwerkingen?

De belangrijkste bijwerking van telaprevir is een veel voorkomende huiduitslag. Als deze agressief wordt behandeld door de arts, dan is deze huiduitslag meestal niet ernstig genoeg om behandeling te staken. Bij boceprevir ervaren patiënten vaak een verandering van smaak. Zij hebben vaak een metaalachtige smaak in de mond bij het eten.

Een van de problemen bij het innemen van deze medicaties is dat zij drie keer per dag bij het eten ingenomen moeten worden, met acht uur er tussen. Deze routine is moeilijk vol te houden en ik merk dat het trouw blijven aan het medicijn een probleem kan vormen. Het belangrijkste doel bij de ontwikkeling van nieuwe medicaties is dat deze in één tablet ingenomen kunnen worden, eenmaal per dag, en met weinig bijwerkingen. Dat zou een drastische verbetering zijn in de behandeling van HCV-infectie.

Terug naar eNieuwsbrief

 
 
 

Stichting HIV Monitoring

Stichting HIV Monitoring (SHM) levert een belangrijke en noodzakelijke bijdrage aan de zorg voor mensen met hiv in Nederland. Door middel van het verzamelen en bewerken van gecodeerde data van hiv-positieve personen uit het hele land draagt ons monitor-onderzoek structureel bij aan de kennis over hiv en stelt het behandelend artsen in staat om de zorg voor hun patiënten continu te verbeteren. Ons jaarlijkse Monitoring Report geeft waardevolle input voor het ontwikkelen van hiv-zorg en preventiebeleid in Nederland en binnen de Europese Unie.

© Stichting HIV Monitoring