Universeel antiretroviraal therapiegebruik in Afrika – een interview met Marie-Louise Newell
Marie-Louise Newell MB, MSc, PhD is directeur van het Africa Centre for
Health and Population Studies in Zuid-Afrika. Onlangs is ze verhuisd van het University College LondonInstitute of Child Health naar de Universiteit van Southampton waar ze professor Global Health is. Daarnaast is ze verbonden aan de universiteit van KwaZulu-Natal, Zuid-Afrika, als professor Health and Population Studies. Marie-Louise is een internationale expert op het gebied van HIV epidemiologie, met een speciale focus op zwangerschap en jeugd, en de impact van HIV en de behandeling hiervan op populaties. Op 25 juni 2013 geeft Marie-Louise een Ruysch-lezing in het AMC over “Strategic Use of Antiretroviral therapy in High HIV Prevalence Countries”. We spraken met professor Newell voor haar bezoek aan Amsterdam.
Kun je wat vertellen over je achtergrond?
Voordat ik naar Groot-Britannië verhuisde om Medische Demografie te gaan studeren aan de London School of Hygiene and Tropical Medicine heb ik geneeskunde gestudeerd aan de Universiteit van Groningen. Ik heb daarna mijn PhD behaald in de epidemiologie aan de London University. Van 1986 tot 2006 heb ik een onderzoek geleidt dat zich richtte op infecties tijdens zwangerschap en bij de jeugd, waarbij we ons voornamelijk richtten op HIV en HCV. Ik ben daarnaast ook betrokken geweest in verschillende onderzoeken gericht op de moeder-kindtransmissie van HIV tijdens borstvoeding, met name in de regio van Afrika bezuiden de Sahara. In 2005 werd ik directeur aan het Africa Centre for Health and Population Studies in KwaZulu-Natal in Zuid-Afrika.
Kun je uitleggen wat het werk van het Africa Centre for Health and Population Studies precies inhoudt?
Het Africa Centre bevindt zich in KwaZulu-Natal, een landelijke omgeving op ongeveer 2½ uur rijden ten noorden van Durban. Het Centre, opgericht in 1998 en gefinancierd door het Wellcome Trust, doet onderzoek dat zich richt op de impact van HIV op de plattelandsbevolking. Het Centre doet daarnaast ook onderzoek naar de impact van antiretrovirale behandeling (ART) op deze populatie. Het gebied dat we monitoren bestrijkt een regio van 430 km2 en heeft een totale populatie van 90.000 mensen verdeeld over 12.000 huishoudens. 2-3 keer per jaar spreken we met sleutelpersonen, en verzamelen we informatie over geboortes, sterfgevallen en verhuizingen van de mensen in deze regio. Sinds 2003 monitoren we volwassenen (15 jaar en ouder) bespreken we verschillende persoonlijke onderwerpen met ze, zoals hun gezondheid, eventuele chronische ziektes, HIV en seksuele partners. Daarnaast nemen we ook een bloedmonster af om te testen op HIV. Elk jaar testen we zo ongeveer 11.000 volwassenen. Zo kunnen we infectiehaarden lokaliseren en zien hoe de HIV epidemie veranderd. We zijn ook een partnerschap aangegaan het Zuid-Afrikaanse ministerie van gezondheid in het sub-district van Hlabisa om zo HIV behandelingen en zorg te leveren. Dit heeft geresulteerd in meer dan 24.000 HIV-geïnfecteerde personen die begonnen zijn met behandeling voor het einde van 2012.
Ons onderzoek heeft onder andere uitgewezen dat de incidentie van de HIV-infectie is gestegen in deze regio en dat ongeveer 25% van alle volwassenen is besmet. Deze stijgende prevalentie van HIV over tijd is het resultaat van de stijgende levensverwachting van mensen die leven met de infectie. De introductie van ART heeft een enorme impact gehad op de levensverwachting, met name in volwassenen tussen de 25-50.
Tijdens de Ruysch lecture ga je spreken over twee recente artikelen die gepubliceerd zijn in Science. Kun je de belangrijkste vindingen van deze artikelen in grote lijnen uitleggen?
Het eerste artikel is getiteld “Increases in adult life expectancy in rural South Africa: Valuing the scale-up of HIV treatment” en toont aan dat door het gebruik van ART er een duidelijke daling optreedt in sterftecijfers, en dus een toename in de levensverwachting van de gehele populatie. Voordat ART beschikbaar was konden mensen die 15 waren, in deze populatie, verwachten een gemiddelde leeftijd van 50 te bereiken. Nu, met ART, is de levensverwachting gestegen naar ongeveer 60 jaar. We verwachten dat in de komende jaren de levensverwachting zal terugkeren naar die van het pre-HIV tijdperk.
Het tweede artikel is getiteld “High coverage of ART associated with decline in risk of HIV acquisition in rural KwaZulu-Natal, South Africa”. In Zuid-Afrika kwamen, tot medio 2011, HIV-geïnfecteerde volwassenen alleen in aanmerking voor behandeling als ze AIDS of CD4 celaantallen lager dan 200 cellen/µl hadden. Deze drempel om in aanmerking te komen voor behandeling werd toen verhoogd tot minder dan 350 cellen/µl voor alle volwassenen.
Schattingen naar het effect van HIV behandeling op preventie waren voor onze studie gebaseerd op statische modellen. Er was ook de HTPN 052 studie waarin was aangetoond bij heteroseksuele koppels met een ongelijke infectiestatus dat studiedeelnemers die ART gebruikten minder kans hadden hun partners te infecteren dan deelnemers die geen ART gebruikten. Dit leidde tot de vraag wat er zou gebeuren op het niveau van de gehele populatie. De studie werd echter uitgevoerd in gecontroleerde omstandigheden. Daardoor was het onduidelijk in hoeverre de resultaten van het onderzoek konden worden toegepast op leefgemeenschappen waar stabiele relaties niet perse de norm zijn.
De studie die wij hebben uitgevoerd was in een “echte” omgeving met een grote populatie. We konden aantonen dat er, door het geven van ART aan HIV-geïnfecteerde personen in verschillende stadia van de ziekte, er een significante daling was op populatie niveau in het risico om HIV te krijgen. We toonden ook aan dat, zelfs met slechts 20% van de HIV-besmette mensen op ART, er al een substantiële daling in het risico op HIV-infectie optrad. Deze resultaten zijn erg interessant. Indien het aandeel van de mensen op ART kan worden verhoogd tot 50% van de HIV-besmette mensen, zal er een nog groter effect optreden.
Wat zijn volgens jou de risico’s van ART op de lange termijn, met name ten opzichte van de verspreiding van HIV?
Dat is zeker een interessante vraag aangezien het waarschijnlijk is dat er op de lange termijn nadelen aan zitten. Ten eerste, hoor je nu al jongeren opmerkingen maken dat ze HIV niet meer zo’n “big deal” meer vinden. Dit zou ertoe kunnen leiden dat ze meer risicovol gedrag gaan vertonen, vergelijkbaar met wat we zien in de homoseksuele gemeenschappen in Europa. Dat zou een ramp zijn, aangezien ART op zichzelf niet de epidemie kan uitroeien, maar een combinatie van andere vormen van preventie zoals verminderd risicogedrag, condoomgebruik en mannelijke besnijdenis nodig zullen zijn.
Er zitten ook risico’s in de dienstverlening waar tot nu toe de focus lag op meer mensen op therapie te krijgen, en niet zozeer op de kwaliteit van de zorg, langetermijnbehandeling en therapietrouw. Daarnaast kunnen ook de bijwerkingen van behandeling een last worden.
Tot slot, zodra zwangere en borstvoedende vrouwen geïdentificeerd worden als HIV-positief komen ze meteen in aanmerking voor ART, om moeder-kindtransmissie te voorkomen. De baby’s van deze vrouwen hebben grote kans geen HIV te krijgen, maar zullen wel blootgesteld zijn aan ART in hun foetale en vroege leven. De grote vraag is dan: wat zijn de korte- en langetermijneffecten van ART op deze kinderen? Dat is een gebied waar meer onderzoek nodig is. In feite is het ook een van de redenen dat ik Amsterdam ben op 25 juni. Een van mijn promovendi, Madeleine Bunders, verdedigt dan haar onderzoek naar ART in zwangere vrouwen en het effect hiervan op het kind.
Ruysch Lezing Marie-Louise Newell
Datum: 25 June 2013, 17:00-18:00
Locatie: Lecture Hall / Collegezaal 1, AMC, Meibergdreef 9, Amsterdam
» Bekijk dit evenement